Cita Fisio del Club
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SOLICITUD DE CITA NADADOR
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APELLIDOS
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EDAD
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SELECCIONA DÍA DE PREFERENCIA
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LUNES
MÁRTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
AUTORIZACIÓN ASISTENCIA FISIOTERAPIA
Padre, Madre o Tutor
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DNI
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Autorización Del Padre o Tutor
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De conformidad con la normativa acerca de la patria potestad de los menores de edad, mediante la presente autorización, Yo, en calidad de padre, madre o tutor y con DNI arriba indicado. AUTORIZO a mi hijo/a, inscrito en el formulario anterior, menor de edad. A realizar la sesión de FISIOTERAPIA, que tendrá lugar en las instalaciones del Club Natación Plasencia sitas en la Piscina Bioclimática de Plasencia en la Av de Portugal s/n. Por el fisioterapeuta IVAN DOMÍNGUEZ MARTIL, con nº de colegiado 0000000. En conformidad con lo expresado y para que la presente autorización surta efecto, doy por firmado al envío de la presente autorización en Plasencia, a fecha del envío de esta solicitud.
Conformidad
*
He leído, comprendo y estoy conforme con la autorización anterior
Consiento que el fisioterapeuta comparta información clínica con la Dirección Técnica del Club, solo con fines deportivos.
Estoy conforme con el pago de 15€ por la prestación del servicio
ENVIAR Y FIRMAR
Tu petición se ha realizado con éxito. En breve IVÁN DOMÍNGUEZ MARTIL
fisioterapeuta se pondrá en contacto con usted.
